お問い合わせ

トップページ › お問い合わせ › お問い合わせフォーム

お問い合わせフォーム

当院へのお問い合わせにつきましては、下記のフォームにて受け付けております。
お手数ですが、お客様情報をご記入の上、「確認画面へ」ボタンをクリックしてください。

お申込みいただいた内容によっては、電子メールではなく電話等でお返事をさせていただく場合もありますのでご了承ください。

また、お返事に時間がかかる場合がありますのでご了承ください。

【個人情報の取扱いについて】
ご入力いただいた個人情報は、内容の確認や返信以外には利用いたしません。適切に管理し、第三者に開示及び提供することはありません。

氏名必須      (全角)
フリガナ必須   (全角カナ)
性別必須
 
住所必須 (半角数字)
電話番号必須

本人と確実に連絡が取れる番号を入力してください
(どちらか一方でも可)

一般電話 - - (半角数字)
携帯電話 - - (半角数字)
E-mail必須 (半角英数字)

確認のため、もう一度ご入力ください

(半角英数字)
希望連絡方法必須
   

「メールのみ」をご選択の方は、「h_jinkyu@nishi.or.jp」からのメールを受信できるように設定をお願いいたします。

お問い合わせ種別必須




お問い合わせ内容
(800字以内)必須